참가신청

by 보소미 posted Oct 01, 2013
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참가자 성명 이민선
이메일 yongqi107@naver.com
성별 여자
구분 정회원
생년월일 1955.03.16
주소 서울 양천구 신정1동 신시가지10단지아파트 (1001~1034동) (158-770)|@|1011동 203호
집 전화번호 02-2645-6285
휴대전화 010-8731-6284
참가기수 제157기 정규프로그램
신청객실 2인실A침대
교통편 자가용
입금자 이름 홍예운
입금 예정일 2013-10-01
진단명 환자가족
보호자 연락처 010-8971-6285
종교 기독교
알게된 경위 기타

비고란 : (특이 사항및 같은 객실에 있기를 원하는 분이 계시면 적어 주세요.)

남편(홍현주)와 같은 객실 사용하기 원합니다.